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調查認定列控設備未經現場測試上道使用

事故原因設計缺陷審查不嚴處置不力經調查認定，導致事故發生的原因是： ●通號集團所屬通號設計院在LKD2-T1型列控中心設備研發中管理混亂。 ●通號集團作為甬溫線通信信號集成總承包商履行職責不力，致使為甬溫線溫州南站提供的LKD2-T1型列控中心設備存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患。 ●鐵道部在LKD2-T1型列控中心設備招投標、技術審查、上道使用等方面違規操作、把關不嚴，致使其在溫州南站上道使用。 ●上海鐵路局有關作業人員安全意識不強，在設備故障發生后，未認真正確地履行職責，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發生或減輕事故損失的作用。經調查認定，7·23甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設備存在嚴重設計缺陷、上道使用審查把關不嚴、雷擊導致設備故障后應急處置不力等因素造成的責任事故。動車運行控制系統圖示人禍通號集團列控設備設計存在嚴重缺陷中國鐵路通信信號集團公司（簡稱通號集團）及其下屬單位在列控產品研發和質量管理上存在嚴重問題。通號集團所屬通號設計院研發的LKD2-T1型列控中心設備設計存在嚴重缺陷，設備故障后未導向安全。經測試查明：從軟件及系統設計看，溫州南站使用的LKD2-T1型列控中心保險管F2熔斷后，采集驅動單元檢測到采集電路出現故障，向列控中心主機發送故障信息，但未按故障導向安全原則處理采集到的信息，導致傳送給主機的狀態信息一直保持為故障前采集到的信息；列控中心主機收到故障信息后，僅把故障信息轉發至監測維護終端，也未采取任何防護措施，繼續接收采集驅動單元送來的故障前軌道占用信息，并依據故障前最后時刻的采集狀態信息控制信號顯示及軌道電路。從硬件設計看，LKD2-T1型列控中心設備主要存在兩處設計缺陷，導致設備不符合安全防護要求。 ●通號集團總承包商履行職責不力通號集團履行合武線、甬溫線通信信號集成總承包商職責不力，未按照職責要求提供安全可靠的列控中心設備。 ●通號設計院列控產品質監管理失控一是決定研發LKD1-T型列控中心設備升級平臺不慎重。二是對列控中心設備研發設計審查不嚴，未能發現設備存在的嚴重設計缺陷和重大安全隱患。三是科研質量管理責任不落實，對下屬企業列控所產品質量監督管理失控。 ●通號設計院列控所草率研發列控中心設備一是草率研發LKD2-T1型列控中心設備。二是列控中心設備研發工作管理混亂。三是違反程序開展LKD2-T1型列控中心設備研發工作。鐵道部設備招投標多環節違規操作鐵道部及其相關司局（機構）在設備招投標、技術審查、上道使用上存在問題。 ●鐵道部設備招投標違規操作鐵道部執行基本建設程序不規范、不認真，在鐵路建設中搶工期、趕進度，片面追求工程建設速度,對安全重視不夠，事故應急預案和應急機制不完善；鐵路客運專線系統集成工作管理不力，規章制度和標準不健全；設立的技術系統集成項目組和系統集成辦公室，未建立相應工作制度，造成集成辦公室、項目組與客運專線技術部、基礎部之間職能交叉、職責不清，削弱了有關部門正常職能；相關職能部門未認真履行職責，在設備招投標、技術審查、上道使用等多個環節違規操作、把關不嚴，進行無依據、不規范的技術預審查，同意沒有經過現場測試的LKD2-T1型列控中心設備上道使用（總共在包括甬溫線在內、廣珠線、海南東環線的58個車站、18個中繼站使用，根據事故調查組提出的整改建議，鐵道部于8月19日全面整改完畢）；對上海鐵路局安全生產責任制落實和規章制度、標準執行以及職工安全教育培訓情況監督檢查不到位。 ●運輸局客運專線技術部列控設備招標把關不嚴一是對合寧、合武、甬溫鐵路客運專線列控中心設備招標投標工作審查把關不嚴。二是跟蹤督促合肥站列控中心設備設計比選工作不力。三是推動無依據、不規范的技術預審查工作。 ●運輸局基礎部新產品使用存在漏洞一是信號新產品上道使用管理存在漏洞。二是作為信號設備的業務主管部門，對LKD2-T1型列控中心設備上道審查把關不嚴。三是違規同意合武線全線改用LKD2-T1型列控中心設備。 ●科學技術司列控設備審查無依據一是未制定明確規范的技術審查規定。二是對LKD2－T1型列控中心設備進行了無依據、不規范的技術預審查。三是違規同意LKD2－T1型列控中心設備在合寧、合武線試驗和上道使用。天災雷擊致車站7元件損壞根據事故調查組委托國家電網公司雷電監測與防護實驗室，利用中國電網雷電監測網對事故所在區域雷擊數據進行的統計分析，7月23日19時27分至19時34分溫州南站信號設備相繼出現故障時，溫州南站至永嘉站、溫州南站至甌海站鐵路沿線走廊內的雷電活動異常強烈，雷擊地閃次數超過340次，每次雷擊包含多次回擊過程，雷電流幅值超過100千安的雷擊共出現11次。 8月29日至9月2日，又依據中國氣象局雷電監測系統確認了上述雷電活動。事故調查組檢驗測定，因雷擊致使溫州南站軌道電路4個發送盒、2個接收盒、1個衰耗器損壞，造成軌道電路與列控中心信號傳輸的CAN總線阻抗下降，導致5829AG軌道電路發送器與列控中心通信故障。其他【線路】事發路段檢測結果合格 2005年3月，國家發改委批準甬溫鐵路可行性研究報告，旅客列車速度目標值200公里/小時；2005年8月，浙江省和鐵道部批復初步設計，旅客列車速度目標值為200公里/小時，預留進一步提速條件；2008年11月，鐵道部鑒定中心印發復函，將開通運行速度提至250公里/小時。該條鐵路2006年2月28日開工，2009年9月28日投入使用，較批準工期提前4個月。事發后，對事故地段前后的線路檢查測量結果合格。【列車】事發兩列車狀況均正常 D3115次列車定員1299人，事故發生時乘坐旅客1072人。7月22日23時4分至23日1時30分在杭州動車運用所進行庫內檢修作業，各項技術參數及車輛狀況均正常。 D301次列車定員810人，事故發生時乘坐旅客558人。7月23日0時20分至2時10分在北京南動車運用所進行庫內檢修作業，各項技術參數及車輛狀況均正常。【司機】兩名司機符合作業標準何櫪，D3115次列車司機，南昌鐵路局福州機務段職工。2010年2月25日經鐵道部培訓考試合格取得動車駕駛證。上車前按規定進行了待乘休息，出勤手續辦理合格，酒精檢測合格。經調查認定，司機在永嘉站至溫州南站間的作業符合相關作業標準。潘一恒，D301次列車司機，南昌鐵路局福州機務段職工，已在事故中殉職。2009年6月23日經鐵道部培訓考試合格取得動車駕駛證。上車前按規定進行了待乘休息，出勤手續辦理合格，酒精檢測合格。經調查認定，司機在永嘉站至溫州南站間的作業符合相關作業標準。【治安】公安勘查排除人為破壞經公安機關現場勘查和調查，事故現場未發現人為破壞鐵路線路、通信信號、牽引供電等設備設施的痕跡；溫州南站行車室、通信信號機械室等行車要害部門治安未見異常；事故發生前動車組列車車廂內治安秩序良好。因此，排除了人為破壞和線路治安因素。

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